林志忆生死场：ICU病房往事（一）-沭阳协和医院
林志忆生死场
ICU病房往事（一）
请输入标题
这场是死的城廓，没有花香，没有虫鸣，即使有花，即使有虫，那都是唱着别离的歌…… ——萧红 《生死场》
今天要说的，是关于ICU病房，全称叫Intensive Care Unit，重症加强护理病房，有人把它称为“死神的餐馆”。作为ICU的医生，必须时刻保持理性、冷静的头脑，时间长了，让人觉得麻木、无情。然而每每回忆起一些往事，内心不免波澜起伏。
今天我们不写议论文，写一篇记叙文，讲一个我自己亲身经历的故事。
一
Y是个美女，高挑，知性，戴一副金丝眼镜，做起事来利索、干练，说起话来总带着微笑。
特别要说的是，Y是一位麻醉医生，早年在公立医院干，后来到了本地一家声誉不错的民营医院。
Y的父亲是我的病人，是Y自己乘坐他们医院的120急救车，一路监护着父亲到我们单位的。
时间应该是4年前的腊月，临近过年，ICU陆续接到好多其他科室或者其他医院转过来的危重病人。这是ICU的常态，越是放假、越是过年，病人越多、越重。
Y的父亲是我接收的病人，因为Y的专业背景，病人的情况很快便了解清楚了。
病人大概60多岁，基础病就是个慢性阻塞性肺病（业内称慢阻肺，老百姓叫老慢支），入冬后受凉发病，感染越来越重，最后不得不进入他们医院的ICU。因为感染控制不了，病人情况变差，急诊转院到我们单位。
ICU医生最怕接到的就是其他ICU转过来的病人，经过其他ICU全力救治但病情恶化才会考虑转走，也就是说，十八般武艺基本已经用了一遍了，没用。
实话讲，我的心里咯噔一下，“又是一个棘手的”。
“病人呼吸衰竭，缺氧比较明显，可能需要气管插管，我们先用无创呼吸机试试” 我给出我的建议。
“是的，他呼吸衰竭，需要插管就插管吧。”Y的回答很干脆。
Y的母亲在一旁，从面部表情看，应该是有情绪波动。Y回头对母亲讲“妈妈，爸爸现在缺氧，就是需要用呼吸机，之前我给你说过，回头我再跟你细说。”
我又跟Y交流了一些其他问题，然后签字。Y的弟弟也在场，但是没说话，由Y全权负责，毕竟她是家里唯一的医生。
二
下午主任查完房，跟我说：“病人呼吸不好，直接插管吧，上泰能。”
我赶紧电话联系Y，一家人5分钟后就到了办公室。这一次，多了不少人，Y的爱人、Y弟弟的女朋友，还有一位年纪大一些的估计是亲戚吧。跟我交流的，还是Y。
“主任说插管，上泰能。”
“好！我签字。”Y倒也干脆，边签字边说“让我进去跟我爸爸交流一下，让他插管后更配合。”
这里简单科普一下，病人呼吸衰竭时，需要用呼吸机帮助病人呼吸，需要用一根管道直接插入病人的气管内，另外一端连接呼吸机，把氧气输进去，二氧化碳排出来。
图片来源：无忧文档
气管插管是有风险的，咽喉部有迷走神经分布，有的病人受外力刺激时，会出现心跳呼吸骤停。就是插管过程中突然呼吸心跳停了。当然还有其他一些风险。
ICU的医生都接受过气管插管的培训，但遇到复杂的插管，需要请麻醉科医生出马（麻醉科医生天天插管，水平高）。而Y就是麻醉科医生。
Y跟父亲的交流很快，估计之前也是讨论过很多次这种可能性。然后Y执意让母亲也进去跟父亲说几句话。我心知肚明：气管插管的病人，如果病情没有好转，有可能这就是最后一次交谈。
后来的事情发展证明，这真的是他们老两口的最后一次交谈。
插管很顺利，写满两页纸风险，一个都没有发生。然后给病人镇静、镇痛。
插管后病人会非常难受，所以一般都会给予镇静，如果镇静效果不好，还要给肌松药。同时要镇痛，否则病人一直痛，又不能动，会非常痛苦。
泰能也用上了。
泰能是高档抗生素，不仅仅是因为贵，还因为它的抗菌谱广杀菌力强，是医生手中的倚天剑屠龙刀。
忙完这些，我才开始写病历，顺便看了一下住院押金，交了5万，费用属性显示：社保。好了，这个也不用操心了。
下午5点是探视时间，Y去看了父亲。然后专门到办公室找我。
“医生，我看我父亲生命体征还比较平稳，辛苦你们了”是的，这一中午加一下午，我们四五个人，就忙这一个病人了。我只是笑了一下表示感谢理解。
“我看我父亲心率有90多次，他平时心率只有50多次。可能是镇静深度不够，他酒量比较大。之前在我们医院做手术，我给他打的麻醉，用药比普通人都大。”
我想我当时肯定脸红了的，副主任查房的时候经常会强调镇静镇痛深度的事，要让病人舒适。我显然没有做好。
“我马上去处理。”
“没事，我也只是建议，还是按照你们的经验和常规来吧。”Y很有礼貌地离开了。
我去调整了剂量，好家伙，给的量足足是平常剂量的2倍，心率降到70多，病人似乎也安静了许多。
三
有效没有效，三天见分晓。
评价抗生素疗效，一般需要三天时间。病人体温降下来了，精神看起来也比以前好。
这一天是Y的母亲进监护室探视的。探视出来，老太太就在一旁抹眼泪。护士赶忙把老人家扶到办公室坐下。而我也是需要跟家属沟通的。
ICU探视时，一次只能进去一个家属，探视时间我们单位是15-30分钟，进去要手消毒、穿隔离衣、戴口罩帽子鞋套。之前一直是Y进去，今天老太太第一次进去。
“老人家，我们用约束带捆住病人的手脚，是为了避免他乱动，如果他迷迷糊糊的，不小心把哪个管道拔了，就麻烦了。”
“我知道，我知道，我女儿跟我解释过。老头子一辈子要强得很。以前他就说过，如果以后卧病在床，就干脆不要治了，死了算了。今天看到他那个样子，我控制不住。”
“现在看来治疗还是有效的，今天查血的指标回来，感染有所控制。”我尽量宽慰她。
大概有10分钟，Y的弟弟进来了，我跟他交流了一会儿，然后他扶着母亲回去了。Y这天没来，因为手术太多。
四
病人的情况有好转，但反反复复发烧、痰多。今天插管已经第7天了。
“病人需要气管切开” 见到Y，我开门见山地说。
经口腔的气管插管，如果时间过长，会压迫局部，造成缺血坏死，严重的会造成气管食管漏（就是气管和食道互相之间穿了一个洞）。当病人插管时间过长，又不能脱离呼吸机时，就需要气管切开。
图片来源：奇美医院
听到这个，老太太显然有情绪了，“不是说治疗有效吗？”
“气管切开后，病人会感觉舒适一些”。我帮着Y安慰老人家。很显然，女儿之前尽挑好的说，现在病情并没有明显好转，是老太太认为最差的结果。
气管切开很顺利，耳鼻喉科医生做得干净利落，纱布上的血迹都很少。
五
转眼就过年了。大年三十我值班，写完病程顺手看了下住院费，病人住院12天，已经花费了21万。
这一天他们全家都来了，开了两辆车，我第一次看到Y的女儿，大概有五六岁。据说外孙女平时最喜欢姥爷，姥爷对她也是百依百顺。今天外孙女特地画了一幅画，来给姥爷加油。
之前，Y录了孩子的一段话，放在她父亲床边，让他听。我们都有点害怕播放，因为一放，病人就流泪，然后心率就升起来。有几个新来的护士听到了，还会在一旁偷偷抹眼泪。
所做的这一切，都是为了给病人打气。
因为是过年，我说服护士，破例让他们带着孩子进去看病人，当然隔离衣那一套是不能少的。
场面一度失控……
护士赶紧把家属扶出去。还好，护士也只是抱怨了我几句而已。
后来还是只有Y一个人进去跟父亲交流，这种场面，恐怕只有她能 hold 住。
Y给我们带来了一些水果，还有一些过年的糖果零食。大家说了一些祝福的话。
Y还是一个劲地安慰妈妈，但我能够看出来，她的笑容里多了一丝忧虑。
六
大年初二，第四次痰细菌培养结果出来了。
鲍曼不动杆菌。
因为是过年，大家轮休。值班的同事给我打电话通报了此事，说主任已经来看了，按照药敏调整了抗生素。
鲍曼不动杆菌是什么，可以百科一下。
图片来源：百度百科截图
用前辈们经常说的一句话概括：不动不动，那真的是整不动哦。
病人被移到隔离间，算是ICU中的ICU吧。护士们忙活一上午，全面消毒，避免交叉感染。
另一个同事打电话过来抱怨我，因为她有个肾移植的病人就在Y父亲的隔壁床位。当然，她知道不是我让病人感染的，医生间的相互抱怨也就是宣泄一下情绪。
鲍曼不动杆菌是机会性致病菌，当使用高档抗生素把其他细菌都消灭掉过后，它就出来兴风作浪了。如果它只是呆在那里不发病，那么叫定殖菌，相对无害。如果它疯狂地繁殖致病，那就叫致病菌，而且具有传播风险。细菌会随着医生的手进行播散，所以每个医生都是洁癖，动不动就要洗手，职业习惯。
据说那一天，Y流泪了。之前的这么多天，我从未见过她流泪。
七
大年初七，正常上班了。
病人新的细菌培养结果出来了：仍然是鲍曼不动杆菌，所有抗生素耐药。
我们邀请药学科、呼吸科、感染科的专家进行了会诊和讨论。
意见是：停用所有抗生素，加强支持治疗。
我们平常说的支持治疗，是指给病人补充足够的水分、能量、脂肪氨基酸碳水化合物、维生素，调节病人体内的电解质、酸碱度等内环境至最佳，稳定心率、血压、呼吸，补足氧气，以及其他一系列的治疗措施，给予病人最大的支持。
前辈们常说：重症病人就像在跑一场马拉松，我们医生做的就是做好一切的后勤服务工作，但最终还是需要病人自己跑完全程。
这一次Y没有之前那么坚决了，对老太太说：“妈，再不咱们再坚持几天看看效果？ ” 他们在家里应该讨论过放弃治疗的事。
老太太的情绪明显跟之前有很大的改变，变得更平静。“好，我们配合医生，再坚持。原本留给你弟弟买房子的钱都已经用完了，以后把我们的房子卖了来填这个空。”
早上我刚看过病人的住院费，接近30万了。
下午他们办理了一次中途结算，因为社保报销的部分要最后结账才能计算，之前的费用是家属全额垫付的。报销出来的钱，又全部交成了住院押金。
八
又坚持了几天。
病人消瘦明显，开始全身水肿。小便量变少。吸氧浓度升到50%才勉强维持住氧饱和度。呼吸衰竭、心功能衰竭、肾衰、肝功能损害……
看着病人的状况，Y心里明白，病情是恶化了。
主任亲自找家属谈话，所有家属都来了。
结果很残酷：治不好了，死亡只是时间问题。
在ICU工作，医生常常需要思考一个问题：我们延长的是病人的寿命？还是死亡的过程？在危重病人救治过程中，会有很多原因终止治疗。比如没钱了、比如家属决定不治了。有的时候我们会觉得很遗憾，因为有的病人如果坚持治疗有康复的希望。而对于Y的父亲，是没有手段再继续治疗了。
这一次，Y哭了，老太太没有哭。Y一边哽咽着，一边很有礼貌地对我说抱歉，说不好意思，今天没法跟我交流了。
说是回去准备一下，明天来接病人离开。
九
第二天，老太太、Y、Y的弟弟都来了。
首先要做的就是关于放弃治疗、自动离院的签字。这一次是老太太主动站出来：“你们不要签了，这个决定我来做。”她掏出老花眼镜戴好，接过我递过去的签字笔。动作干脆、利落，表现得很坚毅。从俊秀的字迹看得出来老人家接受过良好的教育，但是颤抖的双手出卖了她。
我猜想，签字的那几秒钟，她的眼前肯定闪现着他们的一生。
Y恢复了往日的干练，只是眼眶水肿，显得憔悴许多。
病人之前的愿望是要跟自己的母亲埋葬在一起，所以需要把病人运回老家。病人目前并未死亡，殡仪馆的车是不行的，急救车也是不会出这种任务的。只能自己联系地方车辆。一般的家庭不会有可以躺人的车，所以只能联系私家车。
医院门口有很多这种改装的面包车，价格可以谈，虽然有点贵，但这种情形下，也没得太多选择。
车子来了，Y向护工要了抹布和盆子，亲自把那辆车内部擦了一遍。
一切手续都办好了。我们准备给病人取各种管道了，在做之前，我需要跟家属再次交流确认。
这一次，Y把我拉到一边，低声跟我说：“医生，能不能不要拔除气管插管、尿管，并且保留一个输液通道？这些我都会自己做。我们想他能活着到老家”
这种要求常常是来自农村的病人提出来的，是为了能寿终正寝。像Y这种家庭，提出这样的要求，我一时有些诧异。而且，病人一旦脱离呼吸机，估计一个小时都活不了，甚至半个小时都不行。到他的老家，车程2-3个小时。
我答应了Y。并同Y一起到病床旁，由Y和病人交流。（此刻病人处于嗜睡状态，对强刺激还是有反应）
Y流着泪，握着父亲的手说“爸爸，我们回去了，我带你回去，回老家。”
老人家应该是用手捏了捏女儿的手，表示同意。
然后护士麻利地做完一切，给病人把衣服穿好，我们几个人一同把病人抬上了面包车。
这时就要争分夺秒了，因为脱离了呼吸机，病人很快就会严重缺氧，死神就守在他的身边。
Y也不再跟我说话，只是握着父亲的手。
汽车启动，离开。
我们一行人从门口返回，我开始完善病历，护士开始消毒床铺和用品，据说有一个脑出血术后并发肺部感染的病人马上就要转过来，又是一场硬仗。
十
三天后，我接到Y的电话。
她说在车上她还跟父亲交流了，虽然他说不出来，但她能够感觉到父亲的意思。“爸爸知道我们要送他回老家，知道要去见我奶奶了。爸爸他走得很安详”
电话那头哽咽了一下，“特别感谢你们，我妈妈也说特别感谢你们。”
一时我也不知该如何安慰她，胡乱说了几句，道了再见，就挂了。
我望着窗外，恰好一片落叶飞下，那片叶子的形状，特别像Y的女儿画的那幅画。
后记
从那以后，我再也没有跟Y联系过，连节日的问候也没有过。
我想，如果她的父亲救治成功了，或许我们会成为朋友。
Y的故事，只是ICU病房中非常常见和普通的一个。这个地方，永远只有一个主题，死或生。而ICU人，则是站在生与死之间的一群人：做最坏的打算，尽最大的努力，
-end-
特别感谢Robin的修改