林志忆甘肃酒钢集团宏兴钢铁“8·16”重大火灾事故调查报告-安全生产事故分享
林志忆2016年8月16日10时50分，甘肃酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司西沟矿发生一起重大火灾事故，造成12人死亡、17人受伤，直接经济损失1970万元。
施工项目情况
2016年4月25日，宏兴公司向西沟矿下达了“西沟矿斜坡道道路硬化及排水系统改良项目”立项批复（酒宏发展良启〔2016〕4号）和项目经理责任书（酒宏固良〔2016〕04-04，项目代码HX_XPDPS.16），项目经理为西沟矿矿长刘维忠。2016年6月10日，中金公司中标宏兴公司发包的“西沟矿斜坡道道路硬化及排水系统改良项目”，双方签订了施工合同（合同编号：4500491370），合同期限为2016年6月20日至2016年9月30日，合同总价款为227万元。2016年5月，中金公司编制了专项施工方案（编制人王彦荣，审核人黄晓峰）。2016年6月22日，西沟矿与中金公司签订安全管理协议。2016年7月1日，西沟矿和宏兴公司矿山处在开工报告单上签字同意开工。
火灾发生地点斜坡道，属西沟矿扩能改造项目A区矿石溜破运输系统建设工程的一部分内容，支护为顶部采用喷浆支护，局部地段采用锚喷支护，由鞍钢建设集团有限公司承建，2016年3月通过安全设施竣工验收。7月18日，斜坡道局部地段发生冒落，西沟矿紧急联系鞍钢建设集团有限公司和监理单位中煤陕西中安项目管理有限责任公司进行处理。7月28日，西沟矿、鞍钢建设集团有限公司、中煤陕西中安项目管理有限责任公司和中金公司召开施工协调会，会议议定由鞍钢建设集团有限公司承担斜坡道冒落段维修支护责任。鞍钢建设集团有限公司委托中金公司进行斜坡道冒落区维修支护工程项目（以下简称斜坡道维修支护项目）施工。中金公司在处理冒落区时采用钢拱架支护，空顶区用草垫、竹架板、圆木充填。
事故经过
8月16日7时许，中金公司安全负责人王平基带领施工人员杨表和鲁振显，进入斜坡道冒落区清理冒落渣石。因冒落区钢拱架上方的钢板受冒落渣石重压变形，部分钢拱架倒塌影响清渣工作。10时30分左右，王平基返回斜坡道硐口与施工队焊工魏兆祥驾驶三轮车运来氧气瓶、乙炔瓶和切割枪。10时40分左右，魏兆祥站在冒落渣堆上，使用氧炔焰切割钢板。10时50分左右，氧炔焰将钢板后面的草垫、竹架板、圆木等填充物引燃。王平基组织杨表、鲁振显用铁锹、水泵浇水灭火，因火未及时彻底熄灭，着火产生的一氧化碳等有毒有害气体经斜坡道进入3号、4号破碎硐室及A1胶带运输平巷，导致西沟矿在3号、4号破碎硐室实施维修清扫作业的西沟矿破碎运输作业区现场值守安全员刘超、电工班电工贠锴、朱晓峰、钳工班钳工郭亮、皮带二班组长姜宏、组员杨嘉红、闫向东、皮带二班长白班班长张军、巡检班巡检工李玉成9名作业人员被困。14时19分， 9名被困人员试图从3号破碎硐室向外撤离，因烟雾太大撤离未果， 14时22分返回3号破碎硐室。
企业事故报告情况
10时50分，中金公司作业人员在斜坡道冒落区使用氧炔焰切割钢拱架上方钢板时，引燃钢板后面的草垫、竹架板、圆木等充填物后着火，未向西沟矿报告。
11时30分左右，刘超向西沟矿集控室值班员翟亮电话报告：“硐室里有烟味，疑似有什么东西着了，烟味从斜坡道传来”，翟亮向崔荣进行了汇报。
11时40分左右，中金公司维修支护生产负责人刘德会在斜坡道口电话报告崔荣：“冒落区填充物着火了”。崔荣电话通知刘超“井下斜坡道塌方点充填物着火，施工人员已经灭火，若味道重，组织人员赶快撤离”。
12时20分左右，崔荣再次接到刘德会电话报告：“火已熄灭”，经电话向生产技术科斜坡道冒落区维修支护工程项目管理人员李永龙确认后，安排翟亮通知3号破碎硐室作业人员：“火已经灭了”。
12时35分左右，崔荣在打饭途中向生产技术科科长任振华汇报：“斜坡道塌方位置着火了，刘德会和李永龙确认火灭了”。
14时20分左右，刘超再次报告崔荣：“烟太大，人员被困”。
14时25分左右，崔荣将斜坡道着火及硐室人员被困情况告知罗鑫，随后罗鑫向郭雄进行了汇报，郭雄向同车前往腰泉工业场地的张磊、任振华做了汇报。郭雄、张磊先后返回，赶往事故现场组织救援。
15时20分左右，崔荣向副矿长史佩新进行了电话报告。
16时02分左右，被困人员张军向嘉峪关市急救中心120求救。
16时07分28秒，被困人员贠锴向嘉峪关市公安局110指挥中心报警。
16时16分，宏兴公司副总经理刘国胜、生产调度处副处长王嘉、安全环保处副处长吴高生在腰泉工业场地环保检查结束后，王嘉给史佩新打电话询问张磊去向，得知张磊前往斜坡道救火后，刘国胜、王嘉、吴高生三人遂赶往矿区，在矿部接上史佩新一同赶往回风平硐组织救援，并通知酒钢集团气体防护站救援。
16时49分，刘国胜向酒钢集团安全环保部部长桂国华电话汇报了事故情况，16时59分向宏兴公司总经理阮强电话汇报了事故情况。
17时左右，桂国华向酒钢集团副总经理朱爱炳电话汇报了事故情况。
17时20分左右，阮强向酒钢集团总经理魏志斌报告了事故情况。
17时30分左右，朱爱炳在前往事故现场途中向魏志斌电话汇报了事故情况。
18时50分左右，魏志斌向酒钢集团董事长陈春明当面汇报了事故情况。
19时左右，阮强向正在休假的宏兴公司董事长、党委书记程子建电话报告了事故情况。
（三）企业先期处置情况
13时30分左右，刘超电话告知碎矿运输作业区巡检班班长何建飞，3号破碎硐室烟味大，派人打开风机。
14时左右，碎矿运输作业区作业长王辉带领巡检班班长何建飞、电工郝元祥、钳工宋光文进入回风平硐打开风机后返回硐口。
14时20分左右，刘超电话报告西沟矿集控室值班组长崔荣，说烟太大，人员被困。
14时25分左右，崔荣电话通知安全环保科安全主办罗鑫组织人员前往回风平硐救人。罗鑫向安全环保科科长郭雄报告后，与安全环保科安全主管王积臻乘车赶往斜坡道。郭雄向同车前往腰泉工业场地的西沟矿副矿长张磊、生产技术科科长任振华汇报后，赶往回风平硐组织救援。
15时20分左右，王辉、王积臻、罗鑫、何健飞佩戴防毒口罩、防护眼镜，携带9个氧气袋从回风平硐进入施救。何健飞行至A1胶带机头平台呕吐不适，返回回风平硐口。罗鑫行至A2胶带机尾距A2减速箱约2米处昏迷倒地。王积臻行至A1胶带机头约20米处昏迷倒地。王辉行至A1胶带机头约30米处昏迷倒地。
15时37分左右，设备管理科科长程岱山、资材主管谈啸、能源主管侯福臣从A2胶带运输巷进入施救。
15时45分左右，郭雄和破碎作业区电工杜超、巡检工高红文、钳工王军伟等人从A2胶带运输巷进入施救。
15时50分左右，张磊到达转运站，带领安全环保科安全环保主办袁盼宁及采矿技术区作业员任毅从A2胶带运输斜井进入转运站组织施救。
16时左右，宋光文、郝元祥从回风平硐进入转运站，将罗鑫通过A2胶带运出。
16时09分，酒钢集团保卫处消防大队接到酒钢急救中心报警，保卫处副处长贾永军、消防大队队长刘燕新带领13名队员赶赴事故现场。
16时20分左右，宋光文、郝元祥在转运站见到张磊等人，一同前往救援王积臻，行至A1胶带运输巷5米处，宋光文、侯福臣先后昏迷倒地，张磊判断烟气中一氧化碳含量过大，只能将侯福臣拉出并撤到转运站，通过A2胶带将出现中毒症状的侯福臣、郝元祥、杜超、高红文、王军伟送出。
17时25分至23时50分，酒钢集团保卫处消防大队救援人员先后将王积臻、王辉、李玉成、刘超救出，四人经抢救无效死亡。
嘉峪关市政府应急救援情况
16日16时11分，嘉峪关消防支队指挥中心接到110转警，立即调派2台抢险救援车、1台水罐消防车、21名官兵赶赴现场。16时56分到达现场，将A1胶带运输巷内的宋光文救出，经抢救无效死亡。
16时15分，市政府应急办接到市120急救中心报告，立即向市119指挥中心、市110指挥中心、市安监局核实有关情况，并编报值班信息。市委书记柳鹏，代市长王砚对事故应急和处置工作作出安排。17时01分，市政府向省政府应急办书面报告。李亦军副市长带领相关单位于17时50分左右到达现场，协助酒钢集团开展人员搜救、伤员救治、舆情应对工作。
（二）张掖市政府应急救援情况
8月16日16时47分，张掖市安监局接嘉峪关市安监局危化科科长贺忠海微信转报，市安监局立即向西沟矿、宏兴公司及在酒钢集团镜铁山矿检查的肃南县安监局副局长索国徽核实事故情况。同时，市安监局负责同志反复向酒钢宏兴公司和西沟矿了解情况。18时03分索国徽向张掖市安监局报告了火灾情况。市安监局将初步核实情况立即向市委、市政府汇报，市委书记毛生武、市长黄泽元分别作出批示和要求，张掖市启动《金属非金属矿山生产安全事故应急预案》，王方太副市长带领相关部门人员及5名专家赶赴现场，调集市矿山救护大队前往救援。17日0时黄泽元市长到达事故现场，6时在兰州开会的书记毛生武连夜赶赴现场。张掖市矿山救护大队两支救护小队分别从驻地张掖市甘州区、山丹县花草滩煤矿出发，先后于22时53分、23时23分到达事故现场开展救援，截止17日3时55分，先后从3号破碎硐室将姜宏、贠锴、闫向东、郭亮、朱晓峰、杨嘉红、张军救出，7名被困人员经抢救无效死亡。现场救援工作结束。
事故直接原因
1.中金公司施工人员在实施斜坡道维修支护项目过程中，采用氧炔焰切割冒落区垮落的钢拱架上部凹陷的钢板时，引燃冒落区支护充填用的草垫、竹架板、圆木等可燃物造成火灾，产生的大量一氧化碳等有毒有害气体，经斜坡道随风流下行进入3号、4号破碎硐室和A1胶带运输平巷，造成9名当班作业人员一氧化碳中毒死亡。
2.西沟矿在抢险救援过程中，施救不当，造成3人一氧化碳中毒死亡、17人一氧化碳中毒受伤。
事故间接原因
1．中金公司违法违规施工作业。一是未组建合规的斜坡道冒落区维修支护工程项目部，未制定相应的安全技术规程和岗位安全操作规程。二是《西沟矿斜坡道支护维修专项施工方案》和《斜坡道内部钢拱架临时支护应急处理方案》未经西沟矿审批，擅自组织施工作业。三是违反《金属非金属矿山安全规程》相关规定，未经审批擅自在有圆木、竹架板、草垫等可燃物周围动火作业，未制定并落实安全防范措施。四是施工技术力量不足，临时招录施工人员，上岗前未经安全培训，缺乏处理矿山冒落区支护经验。五是在没有对斜坡道原支护段进行可靠加固的情况下，对斜坡道底板进行拉底开挖，造成斜坡道原支护段多次发生冒落。六是施工管理人员违章指挥、作业人员违规动火，冒险蛮干。七是对火情确认不准确，灭火不彻底，造成复燃。八是违规动火引燃冒落区充填物后，未向西沟矿报告。
2．西沟矿安全生产主体责任不落实。
一是未认真执行安全管理制度，对外包工程项目施工单位和施工现场安全监管不力，未及时制止中金公司违规动火作业。
二是安全教育培训不落实，对国家安全生产法律法规、应知应会知识、应急救援预案教育培训不到位，职工安全风险意识淡薄，职工逃生自救能力欠缺。
三是应急救援管理不落实，辅助救护队形同虚设，应急救援预案应付差事，配备的应急救援装备及个体防护用品的保养和使用培训不到位，应急演练流于形式。火灾发生后，应急处置无序、随意，导致发生次生事故。
四是环境监测系统未开启运行，集控室监控人员未按规定执行操作。
五是事故隐患排查治理不扎实，日常安全检查不细致、不认真。
六是事故报告不及时，火灾发生后，没有按照生产安全事故报告的有关规定及时逐级上报。
3．宏兴公司未正确履行安全生产管理责任。
一是未及时落实酒钢集团有关安全生产工作的安排部署。
二是对西沟矿安全管理不力，未认真督促西沟矿履行安全生产主体责任。
三是监督不力，未发现西沟矿安全教育培训、安全基础管理、应急救援管理、外包工程管理等方面存在的问题和隐患。
四是对配发的矿山应急救援装备管理、使用不重视，未认真组织职工开展应急预案培训，应急演练流于形式。
五是安全教育培训工作不扎实，从业人员不具备必要的安全生产知识，不熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程，不具备应有的紧急避险意识和自救互救能力。
六是安全生产管理信息化建设落后，未与下属厂矿监测监控平台联网。
4.酒钢集团未有效履行安全生产管理责任。
一是实行竞争类企业综合改革过程中，撤销了安全环保部下属的安全督查队，弱化了安全生产管理工作。
二是对宏兴公司安全生产工作监督不力。
三是应急管理工作薄弱，对所属应急救援队伍管理、训练抓的不紧，培训不够，应急演练不扎实，应急处置能力不强，未建立高效的应急指挥系统。
四是未构建起集团、子（分）公司、厂矿多层级互联互通、信息共享的安全监测监控系统。
5.肃南县履行安全监管职责存在漏洞。按照“分级负责，属地管理”的原则，肃南县安监局组织开展非煤矿山安全生产监督检查工作措施不力，在日常安全检查中，未查出西沟矿存在的安全教育培训、应急救援装备保养不到位等问题，肃南县政府对县安监局非煤矿山安全监管工作督促指导不力。
事故性质
调查认定，甘肃酒钢集团宏兴钢铁股份有限公司西沟矿“8·16”火灾事故是一起重大生产安全责任事故。
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